家庭教師登録票
登録日    年    月    日

氏 名 ふりがな 性別 大学名   男 ・ 女          大学          学部          学科     回生

生年月日          年          月          日生まれ         (満       才)

現 住 所 〒 ℡ 携帯 PHS

緊 急 連 絡 先 ふりがな 保護者氏名 〒 続柄(    )

学歴                                       小学校卒業 職歴・アルバイト                                               中学校卒業                                              高等学校卒業

勤務可能曜日・時間 月曜日          ：          ～          ：          金曜日          ：          ～          ：          火曜日          ：          ～          ：          土曜日          ：          ～          ：          水曜日          ：          ～          ：          日曜日          ：          ～          ：          木曜日          ：          ～          ：

通勤手段                   車 ・ 原付 ・ 自動二輪 ・ 自転車 通勤可能時間(片道)                                     分以内

指導可能教科 小学生  ・・・   国 ・ 算 ・ 理 ・ 社 中学生  ・・・   国 ・ 数 ・ 理 ・ 社 ・ 英 高校生  ・・・   国 ・ 数 ・ 英 ・  理(            ,            ) ・  社(            ,            )

備考 指導センター